3D生物打印技术在口腔颌面部骨组织缺损修复的研究进展

各种致病因素如创伤、先天畸形、感染、肿瘤等都可导致颌面部骨组织缺损及缺失，继而引起严重的面部畸形和功能障碍，在生理和心理上给患者带来巨大痛苦。骨缺损的修复治疗大致可分为3类，即自体骨移植、异体骨移植和组织工程骨移植。自体骨的骨源有限且会对机体造成二次创伤，异体骨会引起机体对其产生免疫排斥反应，同时也存在潜在的感染风险，因此自体骨移植和异体骨移植的临床应用相对局限。由于具有良好的生物相容性、生物安全性及生物功能性且兼备可降解性及诱导成骨的能力，使得组织工程来源的骨移植材料成为目前修复骨组织缺损的理想选择。 3D生物打印利用由生物相容性材料、各种类型干细胞及生物活性因子组成的“生物墨水”，打印出具有复杂三维立体结构的功能活性组织器官，即利用具有多分化潜能的细胞打印出适合移植的组织或器官。本文就生物打印技术在口腔颌面部骨缺损修复的研究进展进行综述。1. 3D生物打印技术  1.1 3D生物打印技术的历史与发展3D打印技术又称为叠层制造技术（additive manufacturing），由Hull于1986年首次提出。3D打印技术最早应用于工业制造领域，立体光固化成型（stereo lithography appearance，SLA）是3D打印的重要技术之一，该技术将特定波长和强度的激光照射到光固化材料表面，使单个层面的材料发生凝固，再通过升降台的上下运动固化另一个层面，经过上述步骤层层固化，从而叠加形成一个三维实体结构。立体光固化技术后被广泛用于模型外科领域，即术前制作三维树脂模型以模拟和设计手术方案。简言之，3D打印的过程犹如CT或MRI成像的逆过程，将各个平面的断层图像堆积叠加，最终形成三维的实体结构。 3D打印技术在医学领域首次应用于1990年，当时开发者运用CT获取的颅骨解剖数据，通过立体光固化成型，成功打印出颅骨模型，并用于临床手术的导航和设计中。21世纪初期，以打印组织器官为目的的3D生物打印技术应运而生。3D生物打印基于传统3D打印的基本原理，以活细胞为原料，构建相应组织和器官，是一类新兴的组织工程技术。对于细胞的研究尤其是干细胞领域的研究以及新型生物材料的研发，是3D生物打印技术不断取得突破的关键。近年来，对3D生物打印技术的研究主要集中于能否在宏观和微观上创建一个适合细胞生长的生物微环境，这需要细胞生物学、微流体学、生物材料学等多学科发展才能得以解决。 1.2 3D生物打印技术的主要种类3D生物打印技术按照其工作原理分为以下3种：喷墨生物打印（inkjet based bio-printing）、微挤压式生物打印（pressure assisted bio-printing）和激光辅助式生物打印（laser assisted bio-printing）。在组织器官的重建方面，这三类打印系统各有优缺点。 1.2.1喷墨生物打印喷墨打印机是目前最常见的打印机类型，根据动力来源不同，可分为热喷墨和声控喷墨2种。其工作原理类似于普通的2D打印机，且多由2D打印机改造而来。由生物材料和相应细胞成分组成的生物墨水取代了传统的油墨，通过打印机喷头在垂直方向上运动，打印出三维实体结构。热喷墨打印机的工作起始于对打印机喷头进行电加热，此后，液滴因压力脉冲而离开喷头至基板上，层层堆积，最终实现三维空间的构建。打印速度快、成本低、应用广泛，使用便捷是其相比于另外2种打印方法的优势所在，但细胞和生物材料在打印过程中需要承受较大的热和机械应力，同时存在喷头堵塞、细胞密度不理想和液滴尺寸难以控制等缺点，限制了此项技术在生物打印领域的应用。 声控喷墨打印机通过调整超声波场的系列参数，精细调节液滴大小及滴落速率，液滴因超声波场力的作用从气液界面喷出。其优点在于不仅消除了机械压力和高温对生物原料的损伤，同时对液滴大小进行精确控制，从而避免了喷口堵塞。但是，该项技术对打印材料的黏度有较高的要求。 1.2.2微挤压式生物打印微挤压式打印机的原料并不局限于液滴状的细胞聚合物，凝胶样细胞团块是其应用的主要形式。其基本原理是通过气动压力或活塞的机械驱动力，将打印原料以连续的细丝状从微小的针状喷头中挤出，层层堆积在打印基板上，最终形成三维结构。相比于喷墨式打印机，微挤压式打印可利用的生物材料更加广泛，故具有更加多样的生物交联机制。同时，打印环境具有较为适宜的温度，避免了持续高温对细胞活性的影响。以细胞球体作为基本的打印单位，确保了打印区域较高的细胞密度，也实现了不同种类细胞的均匀分布。该项技术的不足之处也十分明显，即不甚理想的打印分辨率以及较低的细胞生存率。因此，提高打印分辨率及改善细胞存活率，是微挤压成形生物打印技术面临的重大挑战。 1.2.3激光辅助生物打印（LAB）激光辅助生物打印机的价格显著高于其他2种打印系统。其工作流程为将激光聚焦于一种吸收性底物，底物吸收激光的过程可为生物材料的打印提供驱动力，底物因吸收激光获得驱动力并将生物材料挤压出打印喷口。LAB较其他类型打印技术的优势在于，喷头为开放式结构，同时对细胞的伤害较小，细胞存活率可达95％以上，具有良好的生物安全性，确保了理想的细胞活性。高分辨率和较高的打印精度也是其他2种技术所不具备的。缺点是价格昂贵、打印耗时长及潜在的金属感染风险。2. 3D生物打印技术在口腔颌面部骨缺损修复中的应用  2.1生物支架材料支架材料作为生物打印中的人工细胞外基质，可为细胞提供足够的支撑。这类生物材料能够为种子细胞的增殖和分化提供一个稳定的框架和平台，并且在一定程度上引导和促进组织器官的再生。组织工程中理想的生物支架材料应具有以下特点：①一定的骨诱导性和传导性；②可塑性和结构稳定性；③良好的生物相容性和生物安全性；④生物可降解性；⑤适宜的孔隙率；⑥良好的弹性模量；⑦从工业生产角度来说，应取材便利，价格经济，具有良好的性价比。目前常用的生物支架材料简介如下。 2.1.1天然高分子材料天然高分子聚合物通常提取于动植物，包括胶原、葡聚糖、甲壳素、壳聚糖、脱钙骨基质、明胶、透明质酸和海藻酸盐等。3D生物打印应用天然高分子聚合物的优势在于与人细胞外基质较为相似，拥有稳定的生物活性，具有一定的抑制炎症的作用。同时，该类材料的降解产物易被吸收，利于组织再生。材料的机械强度较差，降解速度难以调节，因此一般不单独作为支架材料。胶原作为初期骨化前骨基质的主要成分，具有良好的生物相容性和降解性，不具有免疫原性及细胞毒性，但机械强度较差。Maraldi等在体外将牙髓干细胞植入胶原中，构建细胞-支架复合物，并将该复合结构移植入大鼠顶骨大面积缺损处，8周后对新生成的骨组织进行免疫荧光和组织学切片检查和分析，结果显示，胶原与相应的干细胞结合，能有效促进缺损处的骨再生。 2.1.2人工合成有机高分子材料人工合成高分子材料具有骨组织工程所需的结构多样性和形态灵活性，主要包括聚乳酸（polylactic acid，PLA）、聚乙醇酸（polyglycolic acid，PGA）和聚乙酸内酯（polycaprolactone，PCL）等。由于具有良好的生物相容性、可塑性及可代谢性，广泛用于骨组织和软骨组织的再生与修复。但PLA和PGA存在一些明显的缺点，如降解速度过快，导致骨组织移植早期失败；同时，降解所得的酸性产物可导致机体发生无菌性炎症。 2.1.3人工合成无机材料 包括羟基磷灰石（hydroxyapatite，HA）、β磷酸三钙（β-tricalciumphosphate，β-TCP）和生物陶瓷等。此类材料广泛存在于生物骨组织，并具有类似人骨的微孔结构，从而有利于重建组织的再血管化。在口腔颌面骨组织修复，尤其是牙槽嵴重建及种植区骨增量中，应用较多。但这种材料也存在一些自身不足，如机械抗性差，降解时间过长以及孔隙尺寸难以控制等。对于黏膜支持式修复体，较低的吸收率和生物降解率并不影响修复效果，但在术区余留下过量骨移植材料，可能会影响种植体的骨结合率。因此，常将HA与其他材料复合，取长补短，充分发挥其应用价值。 2.1.4复合材料 单一类型的支架材料因其固有的缺陷，很难作为理想的骨组织工程支架材料。复合材料在力学强度、细胞附着性能、降解速率、骨传导性和骨诱导性方面都有很大优势，例如以PLA、PGA为代表的有机高分子材料与HA或TCP复合，可增加材料的降解时间，改善支架的机械性能。由胶原和HA组成的复合材料克服了机械强度的限制，同时获得了刺激间充质干细胞分化的特性。在临床应用方面，Khojasteh等将β磷酸三钙结合聚乙酸内酯（PCL-TCP）作为复合支架，植入比格犬骨髓间充质干细胞，成功修复下颌骨大面积垂直向骨缺损，证实PCL-TCP复合支架材料对颌面部骨组织再生有着良好的引导和刺激作用。 2.2细胞成分骨组织工程的细胞成分包括已分化的成骨细胞以及各类干细胞。成骨细胞的成骨能力较强，但是缺乏在体外继续增殖分化的能力。在体外环境下，由于细胞生物微环境的改变，使其分泌功能严重减弱，难以长期存活，再加上取材部位相对局限，故高分化的成骨细胞不适合直接用于骨组织的构建。干细胞是一类未分化且具有强大分化和增殖功能的细胞。根据分化能力不同，可分为全能干细胞和多能干细胞；根据发育阶段不同，可分为：胚胎干细胞和成体干细胞。 胚胎干细胞来自于囊胚的内细胞团，具有强大的增殖能力和多向分化功能，可被诱导分化为几乎所有的细胞类型。而成体干细胞存在于人体不同的组织，如骨髓、脂肪组织、外周血、脐带血、滑膜及牙组织等，这些细胞能在缺损处分化为特异的细胞，并促进各种生长因子更好地作用于缺损区域。伦理和技术上的诸多因素，使成体的多能干细胞在组织工程的应用远多于胚胎干细胞。 间充质干细胞（mesenchymal stem cells，MSCs）因具有优异的自我更新与增殖分化能力，拥有一定的旁分泌功能而具有潜在的治疗作用，逐渐成为干细胞领域的研究热点。目前口腔中发现的间充质干细胞包括牙髓干细胞（dental pulp stem cells，DPSCs）、脱离乳牙干细胞（stem cells from human exfoliated deciduous teeth，SHED）、牙周膜干细胞（periodontal ligament stem cells，PDLSCs）、牙囊干细胞（dental follicle progenitor stem cells，DFPCs）和根尖乳头干细胞（stem cells from apical papilla，SCAP）等。其中，牙髓干细胞具有来源丰富、取材方便、免疫排斥反应小等优点。 Wongsupa等将DPSCs植入聚乙酸内酯-双相磷酸钙（polycaprolactone-biphasic calcium phosphate，PCL-BCP）复合支架材料中，修复家兔缺损的颅骨，证实DPSCs与复合支架材料相结合，具有良好的生物结合率和生物相容性，DPSCs具有良好的细胞增殖率和存活率，修复再生效果十分理想。 2.3生物诱导因子 生长因子是一类具有众多功能的多肽或类固醇激素的总称，在调节生物微环境及随后的细胞反应中起着重要作用。生长因子具有促细胞增殖、分化、趋化和刺激血管化等多方面作用，其中包括一些骨诱导因子如骨形态发生蛋白（bone morphogenetic protein，BMP）、转化生长因子β（transforming growth factor-β，TGF-β）、胰岛素样生长因子（insulin like growth factor，IGF）、成纤维细胞生长因子（fibroblast growth factor，FGF-2）和血小板源性生长因子（platelet derived growth factor，PDGF）等，在骨组织工程中能够诱导间充质干细胞的增殖和分化。 Moon等认为，BMP2能够促进间充质干细胞分化为成骨细胞。同样，在血运丰富的口腔颌面部，成血管肽的一些生长因子（PDGF、VEGF、FGF-2、TGF-β）在新生组织中也起着关键作用。血管内皮细胞生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）对于间充质干细胞的增殖分化十分关键，可改变其生物特性并促进其分化为成骨细胞。生长因子应用的主要挑战在于，能否在恰当的部位和时机将其释放入缺损部位的组织内，使组织再生效率达到最大。 3.生物打印技术在口腔颌面缺损重建领域的发展趋势及挑战  3D生物打印不仅可用于器官移植和组织再生，还可用于临床前药物测试、生物学制剂筛选和毒理学机制的分析等研究。理想的生物打印技术应具备以下条件：①对打印材料具有广泛的兼容性，材料选择较为灵活；②能有效对打印材料进行无菌过滤，防止机体产生免疫或炎症反应；③对不同种类的细胞及生物因子有较高的分辨能力；④能在细胞间建立广泛连接，刺激细胞间的相互作用；⑤能有效控制材料的黏度及液滴大小，有较高的打印精度。 近年来，3D生物打印技术为代表的口腔颌面部骨组织工程技术在颌骨及牙槽骨缺损修复、种植区内骨增量、牙周病所致牙槽骨吸收的修复再生等领域的基础研究已取得了较大进展，生物打印技术可对临床上中、小尺寸的骨缺损进行较为有效的修复再生。而对口腔颌面部在范围较大的骨组织缺损，能否构建大块血管化组织工程骨进行修复；仍然是目前所面临的挑战。

患者的不良体验来自哪里？第7点最重要！

1.就诊环境差强人意 医疗行为的特殊性决定了患者（对）环境的要求较高，环境不仅要舒适、私密，同时还要符合医疗行为所要求的安全、控菌等。口腔医疗行为更是比一般的医疗行为多了一层“服务”属性，市场化程度也相对较高，患者们（大众）尤其对口腔医疗环境的期望值会加强。如果诊疗环境没有达到患者所期待的安全、卫生、私密，就会让患者的就诊体验大打折扣。   2.不能令人信任的医生 医生的信息常常是患者最为关注的主体，医生的学历背景、工作经历、为人甚至外在形象等等都会影响患者对其的信任。有一些医疗机构可能会为了包装医生，为医生虚构一些“光环”，甚至夸大学历、经历等，这样的情况一旦被患者发现，会给患者带来非常糟糕的体验，并将直接失去患者对医生乃至诊所品牌的整体信任。    3.医务人员态度差 最容易“得罪”患者的莫过于医务人员的态度，尤其对于民营口腔医疗来说。前台、护士、医生甚至打扫卫生的保洁员的态度，都会影响患者的体验，比如初诊时的询问、对患者说话的礼貌性、引导患者就诊的方式、缴费时的态度等等，每一个环节、每一个人的不注意，都可能会让患者的体验变得差。     4.操作中的表现 四手操作中医护的表现不佳有可能会使患者体验瞬间滑坡，比如洗牙时的水雾是否会弄得患者满脸都是，是否有器械掉落，甚至医生、护士佩戴手套、帽子等行为，都会被收入患者的眼中——熟练的操作会被判断为专业性较高，而慌乱的操作或不符合控菌规范的操作会使患者在专业度方面产生不好的感觉。     5.就诊流程的不够完善 电话是否有人接听？进门诊是否有人及时接待？治疗后是否有人详细交待注意事项？对于有口腔就医经验或者有周期性检查就诊经验的患者，接诊、就诊、随访流程的不完善很快就会被这样的患者感受到，从而引发不快。  6.收费太高／不透明 口腔医疗大部分是医保无法报销的，需要患者自行承担的；而看牙对于目前大部分国内人民群众来说都是价格不菲的。为口腔医疗服务付费是患者可以接受的，价格上的犹豫也是正常现象，但如果在收费层面进行欺瞒是一定会让患者产生直接的不快。    7. 疼！ 研究显示，“疼”是72%的牙科恐惧症患者的主要诱因，但需要注意一点的是，患者有时无法准确描述自己的感受，所以就会出现：听到钻针的声音——“疼”！凉水进入口中——“疼”！洗牙的时候感受到洁牙尖的震动——“疼”！洗完牙倒吸一口凉气——“疼”！     当然，我们医生都知道在洗牙时和洗牙之后可能会发生一过性的“酸”或“刺激”的感觉，是因为牙本质敏感，这种敏感的感受也常常会像疼痛一样带给患者不愉快的体验。所以避免和解决疼痛和不愉快的看牙体验是我们极力希望避免的。 @font-face{ font-family:"Times New Roman"; } @font-face{ font-family:"宋体"; } @font-face{ font-family:"Calibri"; } @font-face{ font-family:"微软雅黑"; } p.MsoNormal{ mso-style-name:正文; mso-style-parent:""; margin:0pt; margin-bottom:.0001pt; mso-pagination:none; text-align:justify; text-justify:inter-ideograph; font-family:Calibri; mso-fareast-font-family:宋体; mso-bidi-font-family:'Times New Roman'; font-size:10.5000pt; mso-font-kerning:1.0000pt; } h2{ mso-style-name:"标题 2"; mso-style-noshow:yes; mso-style-next:正文; margin-top:5.0000pt; margin-bottom:5.0000pt; mso-margin-top-alt:auto; mso-margin-bottom-alt:auto; mso-pagination:none; text-align:left; font-family:宋体; font-weight:bold; font-size:18.0000pt; } span.10{ font-family:'Times New Roman'; } span.15{ font-family:'Times New Roman'; font-weight:bold; } p.p{ mso-style-name:"普通\(网站\)"; margin-top:5.0000pt; margin-right:0.0000pt; margin-bottom:5.0000pt; margin-left:0.0000pt; mso-margin-top-alt:auto; mso-margin-bottom-alt:auto; mso-pagination:none; text-align:left; font-family:Calibri; mso-fareast-font-family:宋体; mso-bidi-font-family:'Times New Roman'; font-size:12.0000pt; } span.msoIns{ mso-style-type:export-only; mso-style-name:""; text-decoration:underline; text-underline:single; color:blue; } span.msoDel{ mso-style-type:export-only; mso-style-name:""; text-decoration:line-through; color:red; } @page{mso-page-border-surround-header:no; mso-page-border-surround-footer:no;}@page Section0{ margin-top:72.0000pt; margin-bottom:72.0000pt; margin-left:90.0000pt; margin-right:90.0000pt; size:595.3000pt 841.9000pt; layout-grid:15.6000pt; } div.Section0{page:Section0;} 

临床研究|种植失败有何原因？我国大样本研究告诉你~

        南京大学医学院的一项研究显示，性别、种植体长度和种植体植入位置被认为是种植失败的潜在危险因素。该论文11月19日在线发表于《临床种植牙科相关研究》（Clin Implant Dent Relat Res）杂志。  （图片来自网络） 该研究目的是评估与种植失败相关的危险因素，尤其是上颌磨牙位置。2015年1月至2017年3 月，共4338 例患者在南京口腔医院植入了6977例种植体，研究者记录了有关患者年龄、性别、植骨手术、种植体位置、长度、直径以及丢失种植体情况的信息。使用生存曲线方法和对数秩检验进行生存函数分析。运用卡方检验和多变量Cox回归分析来确定与种植失败相关的风险因素。结果为，所有种植体观察0~32个月后的累积留存率为97.76％，位于上颌磨牙处的种植体留存率为97％。研究显示与其他种植体相比，位于上颌磨牙处的种植体留存率更低（P <0.05）。患者性别为男性和种植体长度过短（<10 mm）被认为是种植失败的危险因素。然而，患者性别和是否进行过植骨手术被认为是引起上颌磨牙处种植失败的危险因素。 （郭梦瑶编译） ☞原文：Analysis of implant loss risk factors especially in maxillary molar location: A retrospective study of 6977 implants in Chinese individuals.  两因素或使病情加重土耳其的一项研究显示，对于白塞病患者而言，口腔内的龋齿情况和拔牙治疗会进一步加重白塞病的病情。因此，改善口腔健康的目的应该是消除微生物因素，后者是致病过程的一个环节。该论文11月22日在线发表于《口腔康复学杂志》（J Oral Rehabil）。  （图片来自网络）  为了研究口腔健康作为感染病灶是否在白塞病（BD）患者的疾病过程中起介导作用，研究者对194例白塞病患者的口腔健康进行了基线和随访期的检查，最后一次牙科检查的原因记录为拔牙或对照组定期随访/按计划治疗。白塞病的疾病严重程度评分是用分数来计算，得分越高表明病情越严重。该研究采用多重中介效应分析的方法，评估口腔健康状况对随访期疾病严重程度评分的影响。结果为，随访时龋齿和牙周指数均高于基线水平（P＜0.05）。疾病严重程度评分男性（5.3±2.4）高于女性（4.4±2.5），结果具有显著性差异（P0.005）。最后一次就诊时拔牙的患者和龋病患者的病程（5.4±2.4；5.5±2.5）较其他患者（4.2±2.3；4.4±2.4）更为严重（P＜0.0001）。在多因素分析中，疾病严重程度评分是一个因变量，与男性性别直接相关（B＝-0.8822，P＝0.0145），并且间接作用于龋病的存在（B＝0.9509，P＝0.0110）和拔牙需求（B0.8758，P＝0.0128）。         （杨帆编译）☞原文：Oral health is a mediator for diseaseseverity in patients with behcet's disease: a multiple mediation analysis study.  多数人倡导促进口腔健康英国一项研究显示，伦敦市中心社区可能包含对口腔健康和口腔健康行为有不同观点的分组，然而，大部分人支持采用系统方法进行口腔健康促进举措，其中包括一系列健康宣传、社会护理服务、学校教育活动以及积极联系初为父母的夫妻。该论文于10月20日在线发表于《生物医学中心·口腔健康》［BMC Oral Health.2018；18（168）］杂志。  （图片来自网络） 在英国，可预防的口腔疾病，如龋齿仍然很常见。在贫困社区观察到健康状况不佳的人群相对集中，在这些地区有较高的牙科需求，人们很少接受牙科护理相关知识的普及。能否成功促进口腔健康发展取决于社区的有效参与情况。该研究目的是与有幼儿的家庭一起探讨社区对口腔保健和口腔护理的看法，从而能更有效地根据他们的需求量身定制口腔健康促进计划（OHP）。作为“Well London”计划倡议的一部分，研究者在伦敦南部的一个城市社区进行了定性研究，包括进行个人调查采访及其家庭小组的调查采访。结果为，共有17位父母（看护人）参与了这项研究。研究者根据他们的社会背景、文化影响、过去的牙科就诊经历以及所描述了一系列口腔健康行为得出，所有的父母都明确地表达了想为孩子创造健康生活的愿望。然而，两个广泛群体显而易见，分别称为“口腔健康先导者”和“口腔健康非先导者”。前者报告定期为子女提供口腔护理，认为口腔健康有助于全身健康。然而，非先导者优先使用对孩子健康最有益的关键服务，牙科服务在该群体中属于低优先级，他们认为口腔健康的定义就是没有疼痛。两个组的参与者都赞成涉及一系列健康和社会护理服务的OHP 计划，其中把学校作为计划的中心。有证据表明，在未来的OHP计划中，首次生育的父母将作为一个重要群体，因为他们的孩子往往会推迟看牙医，所以需要给他们提供支持和帮助。 （米思颖编译）☞原文：Parenting and Oral Health in an Inner-city Environment. EGA也可作保持器  芬兰一项研究显示，如果把牙萌出诱导矫治器（EGA）经常作为保持器佩戴，则可以维持早期矫正增加的覆牙合、覆盖和磨牙Ⅱ类咬合关系，并且EGA在恒牙列中也同样有效。该论文于11 月20 日在线发表于《安格尔正畸医师》（Angle Orthod）杂志。  （图片来自网络）  该研究目的是用观察使用EGA 进行早期治疗后，儿童早期混合牙列到恒牙列的咬合稳定性。研究者从接受1年早期EGA治疗的46例参与者中，选取35例进行12岁时的随访检查，第1 组（N = 21）开始EGA 治疗时，平均年龄为7.7岁，第2组开始EGA治疗时，平均年龄为9.1 岁。经过1年的治疗后，EGA被用作保持器。研究者在EGA 治疗之前、治疗之后分别测量了参与者的覆牙合、覆盖、磨牙矢状面关系以及下颌前牙拥挤情况的变化，并持续追踪评估他们的咬合稳定性。结果为，在研究期间，参与者的平均覆牙合、覆盖、磨牙矢状面关系和下颌前牙拥挤情况均有显著改善。在保持期内，按规定佩戴保持器者的覆牙合、覆盖值明显小于未按规定佩戴保持器者。 （米思颖编译）☞原文：Stability of orthodontic treatment outcomes after 1-year treatment with the eruption guidance appliance in theearly mixed dentition: A follow-up study.未加工的种植体领圈或更优  葡萄牙的一项研究表明，一体式种植体和分体式种植体具有相似的留存率和边缘骨水平（MBL）变化，未加工领圈种植体的MBL变化低于铸造领圈种植体，所以没有必要对领圈进行处理。该论文11月22日在线发表于《临床种植牙科相关研究》（Clin Oral Implants Res）。  （图片来自网络） 为了比较不同种植体颈部的临床和影像学特征，研究者提出疑问：“在接受螺钉式种植体置换的患者中，种植体颈部的宏观或微观几何学的改变是否有助于提高留存率和维持种植体周围的边缘骨水平？”在10余名参与者中进行了随机对照试验，主要观察种植体的留存情况和MBL的变化情况，并随访1 年以上。使用考柯兰协作工具进行了偏倚风险评估，在Prisma声明之后进行审查。结果为，最终得出43项研究结果比较：①一体式种植体与分体式种植体比较（N＝7）；②具有不同颈部特性的分体式种植体［铸造和未加工领圈、微螺纹领圈、激光微变形领圈（N＝21）］；③具有宏观几何差异的分体式种植体［锥形、倒锥形和扇形（N＝6）］。一体式种植体和分体式种植体在负载后1年有相似的留存率［危险比（RR）＝0.45，95%可信区间（CI）为0.12~1.66，P＝0.23］和MBL变化［加权均数差（WMD）＝0.09 mm，95%CI 为-0.27~0.45，P＝0.64）］。铸造领圈种植体早期失败的风险高于未加工领圈种植体（RR＝3.96， 95% CI 为1.12~13.93，P＝0.03）以及存在0.43mm 更高的牙槽骨吸收率（95%CI 为0.0~0.86，P＝0.05）。微螺纹颈部种植体（WMD＝0.07mm，95%CI 为-0.01~0.15，P＝0.10）和激光微变形颈部种植体（WMD＝0.15mm，95%CI 为-0.35~0.65，P＝0.56）不降低骨吸收率。扇形种植体为1.26mm 的高吸收率（95%CI 为0.72~2.00， P＜0.001）。 （杨帆编译） ☞原文：Titanium dental implants with different collar design and surface modifications: a systematic review on survival ratesand marginal bone levels.来自《中国医学论坛报·今日口腔》第234期02版

最近的研究有 · 下颌后牙短种植体影响留存吗？

下颌后牙种植手术种植体过短影响留存率    美国一项研究表明，与长种植体（＞6 mm）相比，短种植体（≤6 mm）在种植完成后1~5年的功能期变异性较高，留存率较低。短种植体的平均留存率为96%（范围为86.7%~100%），长种植体的平均留存率为98%（范围为95%~100%）。根据随机对照临床试验中提供的数量和质量基础证据，植入≤6 mm 长度的种植体时需谨慎选择，短种植体带来的失败风险更高。该论文于10 月29 日在线发表于《临床口腔种植研究》（Clin Oral ImplantsRes）杂志。      相关的系统综述随机对照临床试验（RCT）报道了种植体的长期生存和失败率，以及在下颌后牙区短种植体所带来的并发症。该研究通过电子和手工搜索来确定研究方向，特别是在随机对照临床试验中，与长种植体相比，短种植体留存率和并发症发病率的报告。其次是对边缘骨丧失和假体存活率的结果进行分析。    结果为，有10 个RCT满足标准，共包括392 例患者与植入的637个短种植体，以及383 例患者与植入的653个标准种植体（＞6 mm），在随访1~5 年里，其中短期种植体留存率为86.7%~100%，标准种植体留存率为95% ~100%。与标准种植体相比，短种植体失败的风险比（RR）为1.29［95%可信区间（CI）为0.67~2.50，P=0.45］，说明总体而言，短种植体比长种植体失败的风险更高，由于研究间非均质性较低，非均质性检验无统计学意义（P= 0.67），短种植体组植入体留存率为90% ~ 100%，长种植体组植入体留存率为95% ~100%。（米思颖编译）    ☞原文：Survival rates of short dental implants(≤6 mm) compared with implants longer than 6 mm in posterior jawareas: A meta-analysis.  妊娠女性接触过多氟化物6~12岁儿童ADHD患病率受影响    加拿大、美国和墨西哥一项联合研究显示，通过对子代的Conners评分量表（CRS-R）测量得出，在妊娠期间接触氟化物与注意力缺陷多动障碍（ADHD）和注意力不集中的症状有关，该论文于10月16日在线发表于《环境国际》（Environment International）杂志。    该研究以流行病学调查和动物研究为基础，提醒人们关注接触氟化物对神经行为发展的潜在影响，这种影响可能表现为智商较低和注意力不足。迄今为止，还没有前瞻性流行病学研究使用氟化生物标志物和能够灵敏检测注意力的手段来检测产前接触氟化物对行为结果的影响，该研究目的是探讨产前接触氟化物与ADHD相关症状之间的关系。通过213例墨西哥母婴早期暴露于环境毒物（ELEMENT）出生队列研究的妊娠女性尿液样本，以及对6~12岁儿童ADHD样行为的评估，测定妊娠期间收集的尿液样本中经肌酐（MUFcr）调整后的尿氟水平，CRS-R由母亲完成，并对儿童进行了持续性能测试（CPT-Ⅱ）。    结果为，MUFcr为0.85mg / L（SD=0.33），四分位间距（IQR）为0.46 mg /L。在多变量调整模型中使用γ回归，MUFcr 为0.5 mg /L（大约高1 IQR）时，DSM-IV的CRS-R得分显著高于注意力不集中［2.84分，95%可信区间（CI）为0.84 和4.84］和SM-IV的ADHD总指数（2.38 分，95% CI 为0.42 和4.34），以及以下症状量化表：认知问题和注意力不集中（2.54分，95%CI 为0.44~4.63）和ADHD指数（2.47 分，95%CI 为0.43~4.50）。这些相关情况暗示了暴露于氟化物可能发生的细胞效应，在CPT-Ⅱ或评估ADHD 症状量表上未发现明显关联。（米思颖编译）      ☞原文：Prenatalfluoride exposure and attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) symptomsin children at 6–12 years of age in Mexico City.对于恒牙CKD 患者不易患龋    巴西一项研究显示，与未患慢性肾病者相比，慢性肾病（CKD）患者的龋齿评分较低，牙釉质发育不全（DDE）患病率较高，该论文于10 月18 日在线发表于《口腔疾病》（Oral Dis）杂志。      该研究评估了CKD患者与未患CKD者的龋齿和牙釉质发育不全的患病率，研究者在Pubmed、Web of Science、Scopus、Medline、Ovid 和ProQuest搜索各数据库从创建之日起至2018 年2 月发表的文章。分别由两名作者筛选这些文章，并提取数据，评估方法质量，进行荟萃分析。    结果为，共有27 篇文章纳入该研究。对于恒牙，共14 篇文章发现，未患CKD 者比CKD 患者龋齿得分更高，然而，只有5 项研究的结果在组间有统计学意义的差异。在评估乳牙的研究中，有5项研究表明，未患有CKD 的人比CKD 患者龋齿得分更高，5 项研究表明，CKD 患者的DDE患病率明显高于未患有CKD。荟萃分析显示，与CKD 患者相比，未患CKD 者龋齿和牙齿表面的得分明显较高，而各组间DDE 情况无统计学差异。（米思颖编译）    ☞原文：Dental caries and developmental defectsof enamel in individuals with chronic kidney disease: systematic review andmeta-analysis.种植术后使用0.3%三氯生牙膏可抗感染     巴西的一项调查研究显示，在为期两年的种植体临床研究观察中，使用含0.3%三氯生牙膏的志愿者未出现种植体周围炎，说明含0.3%三氯生的牙膏比不含该成分的牙膏能更有效地维持种植体周围环境的健康。该论文10月16日在线发表于《临床口腔种植研究》（Clin OralImplants Res）。    为评估含0.3%三氯生的牙膏对接受过种植体周围炎治疗患者的影响，确保受试者中至少有一人患有种植体周围炎。让受试者接受抗感染外科治疗，术后60天（基准时间）随机分为两组，让两组用不同的牙膏每天刷牙两次，A 组牙膏中含0.3%三氯生＋2.0%PVM/MA 共聚物＋ 1450 ppm 氟（实验组），B 组牙膏中含1450ppm 氟（对照组），他们在基线时间、3、6、12、18和24个月接受临床和微生物监测，并且每3 个月进行一次专业维护。      结果为，该研究共纳入102 名受试者（实验组48人；对照组54人）。对照组在治疗过程中有种植体周围的临床附着体丢失（P<0.05），而实验组的该参数相对稳定。对照组临床附着变化与24个月时（主要结局变量）相比差异明显，有统计学意义（P<0.05）。在24个月时，实验组的一些复杂病原体才减少。在整个研究过程中，实验组无种植体周围炎史的种植体，探诊出血部位的百分比和平均探诊深度均明显降低（P<0.05），而对照组未观察到这种改变。（杨帆编译）    ☞原文：Effects of a toothpaste containing 0.3%triclosan in the maintenance phase of peri-implantitis treatment: 2-Yearrandomized clinical trial.经放射治疗后牙釉质硬度可能受影响     巴西一项研究显示，放射治疗会降低牙齿表面硬度，改变矿物质和有机成分，促进乳牙牙釉质和牙本质的形态学改变。该论文于10 月12 日在线发表于《龋病研究》（CariesRes）杂志。    该研究目的是评估放射治疗是否会引起乳牙牙釉质和牙本质矿物成分、硬度和形态的变化。研究者对30例乳牙标本进行放射治疗，在基线水平和经1080cGy、2160 cGy和3060 cGy放射治疗后，分析标本显微硬度、FT-Raman光谱和扫描电镜（SEM），并测定了人工唾液的pH值以及钙和磷酸盐的浓度。数据采用Shapiro-Wilk正态检验，呈非正态分布，并用Kruskal-Wallis 检验进行比较。    结果为，与基线水平（323.6 ± 59.5 kgf/mm2）相比，经过2160cGy（281.5±58 kgf/mm2）剂量辐射后，牙釉质表面的显微硬度下降（P=0.045）。对牙本质而言，与基线（56.5±7.7 kgf/mm2）相比，釉质表面硬度在受到1080 cGy（34.9 ±11.4 kgf/mm2 和2160 cGy（26±3.5 kgf/mm2）剂量辐射后有所下（P<0.0001），磷酸盐（P<0.0001）、碳酸盐（P<0.0001） 、酰胺（P=0.0002）和碳氢化合物（P=0.0031）的矿物和有机含量在受到3060cGy（5178 ±1082 和3868 ± 524 kgf/mm2）剂量辐射后有所下降（分别为999±180和959±168 kgf/mm2）。对牙本质而言，研究注意到在受到1080 cGy（分别为8210±2599、5730±1818和6118±1807 kgf/mm2）、2160 cGy（分别为1007±2547、7746±1916 和8280 ± 2079 kgf/mm2）及3060 cGy（分别为6782±2175、3558±1884及3565±1867 kgf/mm2）辐射剂量后，磷酸盐、酰胺和碳氢化合物的含量不断增加（P<0.0001）。扫描电镜显示牙釉质出现裂纹和牙本质小管产生降解。（米思颖编译）    ☞原文：Radiotherapy Reduces Microhardness andMineral and Organic Composition, and Changes the Morphology of Primary Teeth:An in vitro Study.    来自《中国医学论坛报·今日口腔》  

走向健康中国，如何正确地维护口腔健康？

    2018年9月20日是第30个“全国爱牙日”，据调查，我国居民口腔健康素养水平近年来逐渐提高，居民口腔健康状况 喜忧参半 ，调查发现龋病仍是危害我国儿童口腔健康的第一大疾病，而导致缺失牙的主要原因是牙周病。中华口腔医学会秘书长北京大学口腔医学院岳林教授在谈到我国口腔健康现状与问题时，提出将“健康口腔”提高到“健康中国”的新目标  。    “第四次全国口腔健康流行病学调查”结果显示我国居民口腔健康状况喜忧参半。一方面，我国居民口腔健康素养水平逐渐提高，老年人的存牙情况向好。但是有一些数字，也令人忧虑。比如说：儿童的龋齿患病率较10年前明显上升。刚刚长全乳牙的3岁孩子已有一半人有了龋齿（51%）且平均每个孩子嘴里有2.3颗龋齿；在换恒牙前的5岁儿童中，有2/3多的孩子乳牙都有龋齿（71.9%），平均每个孩子嘴里有4.2颗龋齿；刚换完恒牙的12岁儿童，有1/3多的孩子有龋齿（38.5%），平均每个孩子嘴里有0.9颗龋齿，半数以上的孩子牙龈出血（58%）。中老年有龋齿和牙龈出血的人在90%上下，几乎所有人都有牙石（96%以上）。      龋病和牙周疾病是最常见、多发的口腔疾病，这两个疾病通过及时清洁牙齿是可以预防的。但目前已建立良好口腔卫生习惯的人群比例并不乐观，孩子们并不都能做到每天刷牙，每天刷牙的3-5岁孩子只有六成（每天刷牙率60%）， 绝大多数孩子和中老年人均做不到每天早晚各刷一次牙 。      国家在《“健康中国2030”规划纲要》中明确提出“加强口腔卫生工作”，“推进全民健康生活方式行动”。《中国防治慢性病中长期规划（2017-2025年）》也要求开展“三减三健”（减盐、减油、减糖、健康口腔、健康体重、健康骨骼）等专项行动。减糖除了利于全身健康，也跟我们口腔健康有关系。将“健康口腔”提高到“健康中国”层面的高度，也标志着我们中国口腔医学的发展迎来又一个机遇。但当前我国口腔医学人才仍然紧缺。发达国家牙科医生与人群的比例约为1:2000，即两千人就有一个牙科医生。中国口腔医生缺口较大，大约1:7000。此外，这些口腔医生目前主要忙于给大家补牙、拔牙、镶牙，远远没有做到将预防工作放到首位。    对于口腔疾病，我们不仅要依靠口腔医疗工作者有效地防治，也要从自身做起，学会正确地维护口腔的健康。在此，中国牙病防治基金会常务副秘书长北京大学口腔医学院主任医师荣文笙介绍了“科学有效刷牙，使用含氟牙膏刷牙”，向全民科普正确的刷牙方法。科学有效刷牙使用含氟牙膏刷牙    大多数人每天都刷牙，但有多少人刷牙之后想过“我的牙刷干净了吗？”我们提倡科学有效刷牙，即采用科学的刷牙方法，在清除牙菌斑的同时不会对牙齿和牙龈造成损伤。我们的口腔只要进食食物，牙齿表面就会形成漱口漱不掉、肉眼看不清的大量细菌及其代谢产物、食物残渣等组成聚合体，就是牙菌斑。牙菌斑是造成龋病和牙周病的主要原因。    1、用什么方法刷牙？    推荐成人使用的刷牙方法是水平颤动拂刷法，要点：首先将牙刷放到牙齿和牙龈的交界处（每一次能够刷1-2颗牙齿），牙刷的刷毛指向根尖方向（上牙向上，下牙向下），与牙面呈45度角，一部分牙刷毛放在牙面，一部分放在牙龈上，轻轻加压后在原地水平颤动牙刷8-10次，然后再顺着牙面（上牙向下、下牙向上）拂刷，再重复一次。 这一组的牙齿刷完后，将牙刷移至下一组的1-2颗牙。牙齿的咀嚼面用拉锯式的方法刷。要想达到刷牙效果，需要面面俱到；重点或者难刷的部位花更多的时间；最后进行自我检查，没有刷干净的部位再重复刷。自我检查的方法可以用菌斑染色剂进行染色或者用舌尖舔一舔牙面，感觉是否光滑，如果光滑的就是刷干净了。学龄前儿童需要家长帮助刷牙，推荐使用圆弧刷牙法。学龄儿童推荐使用旋转拂刷法。    2、为什么要每天早晚刷牙？    牙菌斑自形成、发展到成熟，理论上需要24小时。如果在这24小时内不对牙菌斑进行干预，牙菌斑会成熟，形成稳定的酸性环境腐蚀牙齿。如果24小时内干预，就不会形成成熟的菌斑，其产生的酸性物质也就不足以腐蚀我们的牙齿。    刷牙通过机械性摩擦，破坏牙菌斑结构，使牙菌斑重新开始生长。刷牙清除牙菌斑数小时后，菌斑可以在清洁的牙面上重新粘附，不断形成，特别是夜间入睡后，唾液分泌减少，口腔自洁作用差，细菌更容易生长。因此，每天至少要刷牙两次，晚上睡前刷牙更重要。    3、为什么要使用含氟牙膏刷牙？    含氟牙膏，目前已经得到了全球公共卫生领域、口腔医学界的充分肯定——使用含氟牙膏刷牙可以有效预防龋病，每天两次使用含氟牙膏刷牙可预防23%~24%的龋齿。    几乎所有人，无论生活在低氟区，适氟区还是高氟区都应该使用含氟牙膏预防龋齿。我国国家标准含氟牙膏中氟含量在500～1500ppm，儿童含氟牙膏中氟含量500～1100ppm之间。对于6岁以下的儿童，由于刷牙时会吞咽一小部分牙膏，因此，6岁以下的儿童需要家长帮助挤牙膏，控制牙膏的用量，同时帮助或者监督儿童刷牙。3~6岁儿童推荐含氟牙膏用量为豌豆粒大小，约0.5克。1~2岁儿童推荐含氟牙膏用量为大米粒大小，约0.1克。    良好的口腔卫生习惯还包括餐后漱口，每天使用牙线或牙缝刷清洁牙缝。个人良好的口腔卫生习惯是维护口腔健康的基础，结合定期口腔检查，请口腔医生帮助发现早期的口腔问题，采用有效的预防措施，大多数的口腔疾病都是可以预防的，健康的牙齿可以伴随您一生！定期口腔检查，你做到了吗？    根据近期第四次全国口腔健康流行病学调查结果显示，目前，我国人群中口腔健康问题仍很严重。没有一口健康的牙齿，我们如何畅意咀嚼享受人生？相较于有病治病，更重要的是养成健康的口腔保健习惯，那么定期的口腔检查就势在必行。    定期进行口腔检查是在自己没有口腔疾病或没有任何不适的情况下，定期让牙医进行口腔健康检查，通过医生的帮助，获得口腔保健知识，学会正确而有效的自我口腔保健方法，利于维护口腔健康，而不是已经发现口腔里有问题了才去就医。      定期口腔检查是因为口腔的常见病如龋病、牙周疾病等多属于慢性病，早期症状不明显，容易被人们忽视。通过定期检查就可以达到早发现、早诊断及早治疗，将疾病控制或消灭在萌芽状态。四十岁以上人群为口腔癌高发人群，做好定期检查有助于早期发现癌前病变，阻止癌症进一步发展。另一方面，作为全身健康的一面镜子，有很多全身性疾病的早期，在口腔也有特殊表现，如坏血病早期出现牙龈出血；急性白血病因牙龈自发性出血而首先到口腔科就诊；铅中毒的患者在舌侧的边缘上有宽一毫米左右的蓝黑色线条；麻疹早期在口腔黏膜上会出现麻疹黏膜斑等。常常可通过定期口腔检查，早期发现一些特定的全身性疾病。由此可见，定期口腔检查不仅可以进行口腔保健，早期治愈口腔疾病，而还可以维护全身的健康。    定期口腔健康检查对于学龄儿童更为重要，因为儿童正处于乳恒牙交替期，口腔状况变化快，定期进行口腔健康检查可以了解乳牙的脱落情况、恒牙胚的发育状况以及牙列发育、咬合关系的建立等，便于早期发现问题，并及时解决。      那么定期口腔检查有哪些内容呢？    定期检查内容丰富 ，可为您评价口腔健康状况，提供保健知识和咨询意见。在常规的定期口腔检查中，我们可以了解到：    （1）口腔健康状况：发现早期龋齿和牙周病；检查口腔内各种义齿的使用状况及是否有新的隐患；原补牙材料是否有松动、脱落；牙齿是否有新的缺损或缺失；早期发现口腔肿瘤；及时发现任何可以影响您全身健康的口腔问题；    （2）改善口腔卫生和健康的方法：向牙医学习如何在日常生活中正确有效的维护口腔健康，比如刷牙方法、辅助清洁小工具的使用方法、定期洁治等等；    （3）提供形成良好的饮食和生活习惯建议：科学饮食，养成良好的日常生活习惯，了解日常生活中影响我们口腔健康的因素；    （4）必要时辅助检查：例如借助X线片，了解可疑龋、错颌畸形等疾病；    （5） 按需制订治疗计划: 若通过检查发现口腔内已存在健康问题，可及时全面制定相应治疗计划，帮助恢复口腔健康。      定期进行口腔检查的时间，一般来说，每隔六个月到一年进行一次检查。在计划怀孕时建议先去医院接受口腔健康检查，积极治疗口腔疾病。    口腔疾病的预防与治疗相比，痛苦要小得多，发现问题越早，问题越小，治疗需要的时间更短，治疗费用更低。坚持定期进行口腔检查，是维护口腔健康，促进全身健康的重要措施之一，为我们省时又省力，何乐而不为呢？

种植体周围炎病因的再探究

种植体周围炎    1965年9月23日， P.I Brånemark教授为第一位患者Gosta Larsson 先生植入了下颌种植体，直至2005年8月25日Gosta Larsson 先生去世，这些种植体成功的使用了40年时间，这个临床案例在现代口腔种植学的发展史上具有里程碑式的意义。现代口腔种植技术不仅惠及了牙齿缺失患者，还为颜面部缺损的患者带来了福音，Tomas Albrektsson教授展示了1977年、1979年完成的几个利用骨结合种植体完成的颜面部赝复体的患者，以及1981年他们课题组发表的第一篇研究文献。  图  首位种植患者Gosta Larsson 先生      当口腔种植正式成为一个标准治疗方案后，新的问题被提出来：口腔种植体能否终生使用，它的成功标准如何界定以及哪些问题会导致失败？所有患者都希望能如 Gosta Larsson 先生那般幸运，终生享用口腔种植体。但是，我们还是会发现一些案例中存在种植体周围的骨结合在短期或者长期出现失败，我们把这些情况归因为“种植体周围炎”。2017年11月9~11日，在美国芝加哥，来自美国牙周学会、欧洲牙周学会专家的联合小组，重新制订了新的疾病定义与分类标准，并在2018年欧洲牙周病学年会上正式发布。种植体周围炎最新的定义是：它是一种发生在牙种植体周围组织的病理状态，特点为牙种植体周围结缔组织感染和进展性的骨吸收。种植体周围病的诊断标准是：探诊出血（BOP）、溢脓（Pus）、探诊深度增加（Pocketing）、骨吸收（Bone Loss）。　　我们知道了种植体周围炎的定义与诊断标准，那么它的病因究竟是什么呢？Q1 不同的种植体表面处理会是种植体周围炎的一个病因吗？    2015年的1篇综述中将所有拥有5年以上数据的种植体系统进行分析。Brånemark系列机械加工表面的文献数量占到75%，数量排名的第二的为TiUnite®表面的种植体。在2017年发表的关于TiUnite®表面的Meta分析中，筛选了32519篇文章，根据标准排查过后，共纳入106个符合标准的文献，在这些文献中，囊括了12803个TiUnite®表面植体，4694个患者。研究的结果显示，TiUnite®表面植体1年期的留存率为99.5%，10年期为95.1%。1~11年的长期跟踪结果显示，TiUnite®表面的种植体周围炎的发生率仅为1%~2%。2018年，欧洲口腔种植杂志最新发表的一篇跟踪10年以上不同种植体表面的研究，囊括了以下几种常见种植体表面：机械加工表面、钛浆喷涂表面、酸蚀喷砂表面、SLA表面、TiUnite®表面种植体、TiUnite®表面种植体拥有最低的失败率，且与其他表面存在显著性差异。Albrektsson教授的研究合作者，对10096颗种植体进行了跟踪分析，发现了重要的事实：仅占2.5%数量的某种表面处理的种植患者报道了50%的失败例数，存在强烈的聚集效应；可见种植体的表面处理与种植体周围炎发生率之间存在关联。  图  关于种植体表面处理与种植体周围炎的研究证据与观点（本文图片由刘津强根据Albrektsson教授授课PPT翻译）  Q2:种植体周围骨吸收与免疫反应是否有关？    回顾过去10~15年关于“种植体周围炎”的研究文献，我们会发现：种植体周围炎发生率存在6%、12%、18%、43.3%、50% 这样大范围的差异，诊断标准的不同导致了这样的巨大差异！事实上，牙周医生和有丰富经验的种植专科医生坦言实际的患病率并没有文献报道的那么高。    外界来源的人工种植体对人体自身而言仍旧是异物，早在1992年Karl DonathDonath 教授就发现：人体会对异物产生免疫反应，有4种方式，分别为：排斥（rejection）、分解（dissolution）、吸收（resorption）、隔离（demarcation）。幸运的是，我们人体对口腔种植体的免疫反应大部分时候是用骨组织进行隔离与包绕。    将种植体植入骨内时，会激发人体的免疫反应。免疫反应会导致人体排斥种植体。这种排斥反应是导致种植体早期失败的原因，约占1%~2%。这一类的种植体没有发生过骨结合。这种排斥反应可能是一系列原因的集合，如免疫应答，外科手术，或者患者本身的因素。    如果我们使用PEEK（聚醚醚酮）、铜与钛做一个对比实验，就会发现PEEK与骨存在距离，无骨结合；铜引起剧烈的免疫反应，钛引起微弱的免疫反应，比较植入或不植入钛种植体的部位，植入部位成骨更旺盛；植入纯钛口腔种植体会激发轻微的人自身免疫反应，但随着时间的延长，可能会出现其他材料相似的临床结果，所以不能忽视免疫反应在种植体边缘骨吸收中的影响。Q3:细菌感染是否是种植体周围炎的单一因素？    很多的医生认为种植体周围出现骨吸收就是种植周围炎；进而认为种植体周围炎的发生是由细菌感染导致的，一些研究也在集中寻找、判定哪种细菌造成了种植体边缘骨的吸收。事实上，这也许与细菌没有关系。在许多认为是细菌感染引起种植体边缘骨吸收的文献中，多采用在牙齿上的缠绕线圈的动物模型，研究者也多倾向于认为细菌感染是造成骨吸收的单一因素。但是，我们如果在无菌的环境中进行实验，将线圈缠绕在种植体上，并植入动物体内，同样能发现有严重的骨吸收存在；可见造成种植体周围骨吸收的主要原因并非细菌感染。  图  对细菌感染与种植体周围炎的思考       这也是我们经常采用天然牙牙周炎的方法治疗种植体周围炎效果不佳的根本原因。　　种植体与天然牙完全不一样，同样，种植体周围炎的的发病机制也与天然牙牙周炎不同，有下面几点依据：① 两者有不同的mRNA转录组的特征。② 单颗种植体的成功率高于无牙颌，在同一个患者口内，种植体与天然牙的骨吸收并不同步。③ 尽管一些文献认为种植体周围炎有很高的发病率，但一篇5~20年临床追踪研究文献却显示，诊断为种植体周围炎的患者，在平均9.1年之后，91.4%的种植体并没有进一步骨吸收，甚至95.3%的种植体依旧保留在牙槽骨中。　　我们目前针对种植体周围炎的治疗手段是从天然牙牙周病学的概念上直接移植过来的，近期一项很有意思的研究表明，对于骨吸收的种植体周围炎病例进行连续9年的追踪研究，结果发现:第1组:经过外科手术治疗，其中5例（7.8%）的种植体脱落，平均骨吸收量为0.74 mm。第2组：只经过基础卫生治疗，其中3例（3.5%）的种植体脱落，平均骨吸收量为0.39mm。第3组：没有经过任何治疗，仅有7例（4.0%）的种植体脱落，平均骨吸收量仅为0.11 mm。　　这说明，种植体周围炎与天然牙牙周炎的发病机制完全不同，治疗的方案不能简单照搬天然牙牙周炎的治疗方式！ Q4:造成种植体周围骨吸收的原因有哪些？    Tomas Albrektsson教授认为“骨结合”是人类机体对外来异物免疫反应平衡的产物，骨结合界面只存在很少的血管，几乎没有神经存在，从染色的病理学磨片中，可以发现“骨结合”界面同时存在成骨细胞与破骨细胞，维持着一种巧妙的平衡，一旦一些因素打破了平衡，就会造成骨吸收，他总结了以下11个造成种植体周围骨吸收的原因：①  种植体过度负荷；② 粘接水门汀残留；③ 微生物；④ 钛离子的逸散；⑤ 种植组件的损坏；⑥ 种植体的不良设计；⑦ 吸烟；⑧ 患者的自身问题；⑨ 不良的外科技术；⑩ 免疫系统过于活跃；11药物影响因素。  图  种植体周围骨吸收的原因 Q5:如何尽量避免及处理种植体周围骨的吸收？     Tomas Albrektsson教授认为要使用有循证医学支持及长期临床观察的种植体系统，例如Nobel种植系统及优秀的TiUnite®表面处理。这样可以避免不佳的种植体设计与表面处理造成骨吸收，他认为这类骨吸收并非疾病造成的。其次，他建议医生应该加强外科技术的规范化教育与培训，他提到在多伦多大学，相似的患者，相同的种植系统，不同的外科医生与修复医生，在观察到的骨吸收数据上存在统计学差异。根据15篇不同的超过10年跟踪结果的临床研究显示，事实上，有很好临床训练背景的医生，使用可靠的种植体系统，其严重的种植体边缘骨吸收的发生率仅为1%~2%。最后，要关注患者的条件，是否有全身疾病，骨质、骨量是否较差，是否接受过放射治疗等等。 图  Tomas Albrektsson教授谈及种植体周围骨吸收     Tomas Albrektsson教授建议大家，在种植修复完成半年之内需要拍摄X线片作为基线，后面的复查要与之进行对比。他给我们看了一张P.I Brånemark教授治疗的第7位患者的X片，这位患者已经98岁高龄了，这是临床观察时间超过50年的种植案例。患者在治疗后的第2年就出现了骨吸收，但随后一直使用了46年，最后由于增龄变化导致的骨吸收取出旧植体，重新植入一颗种植体，Tomas Albrektsson教授告诫大家单凭一个时间点的X线片不能诊断种植体周围炎。　　如果发现了骨吸收的情况，需要高频率的复查，监控骨吸收的进展，观察已采取措施的效果。可以拆下种植体上部结构，减少种植体的负荷；检查是否有残余的粘接水门汀，关注患者是否服用导致骨吸收的药物，传统的牙周刮治对种植体周围的骨吸收并无特别的帮助。    来自《中国医学论坛报·今日口腔》  

关注儿童，关注隐形矫治的未来

    为使医生们更好地就儿童口腔颌面部正畸治疗进行交流，国内知名隐形矫治产品服务提供商时代天使特别在9月19日的全国正畸学术会议中开办青少年专场，不仅特邀美国哈佛Forsyth研究院CEO施文元教授向正畸医生介绍“21世纪儿童口腔健康管理标准”，同时陈雨雪、周力、史真三位在青少年正畸领域具有丰富临床经验的正畸专家特别围绕“ 牙、骨、肌肉 ”三个方面对儿童替牙期的治疗、早期矫治及肌功能治疗等方面进行了详尽地探讨。  哈佛Forsyth研究院CEO施文元教授      在会议现场，时代天使还正式发布了名为“ angelalign KID ”时代天使儿童版的儿童颜面管理方案，专为6～12岁儿童提供颜面管理解决方案。据介绍，该方案并非单纯地将成年人的隐形矫治方案调整而应用于儿童，而是结合儿童口腔内部特点及矫治目标，从隐形矫治器材料与固位附件，都采用儿童专属设计；考虑到儿童的扩弓需求，该方案中还辅以肌功能训练装置，同时特别设计的前导下颌装置可用于促进儿童颌骨生长发育。施文元教授也透露，哈佛大学Forsyth研究院将与首都医科大学口腔医学院、时代天使三方联合，共同合作，对这一新的针对儿童青少年隐形矫治的方案进行临床探索与论证。  时代天使CEO李华敏女士与白玉兴教授、施文元教授及金作林教授共同发布“angelalignKID 儿童颜面管理解决方案”    那么在本次青少年专场中，各位专家介绍了在儿童隐形矫治方面的哪些思路与经验？angelalignKID 围绕牙、骨、肌肉三个方面又是如何设计儿童个性化早期矫治方案的呢？敬请阅读本文。  使复杂问题简单化的 替牙期矫治      来自四川大学华西口腔医学院陈雨雪医生通过病例，展示了自己在替牙合早期开展隐形矫治的思考，陈医生不仅介绍了介绍替牙期矫治包括：早期预防及预防性矫治、早期引导及早期阻断性矫治，同时强调了早期干预的重要意义与优势——组织反应快、适应性强，能够使复杂问题简单化，时间短，矫治方法与矫治器简单。      对于替牙期隐形矫治技术中应用的注意事项，陈雨雪医生也与大家进行了分享，她总结：    ①   7~8岁的替牙早期患者 可以应用隐形矫治技术进行正畸治疗，但需要掌握适应证并由专业的正畸医师进行矫治；    ②  无托槽隐性矫治技术可以 有效矫治 替牙早期错合畸形，使替牙期和恒牙期正畸治疗形成一个整体；    ③  替牙期隐形矫治 并不会影响 牙根和牙弓的发育，以及根尖孔的闭合；    ④   患者的配合 是成功矫治的关键。社会发展的必然要求 ——儿童错合畸形的 早期矫治      华西口腔医学院的周力医生在使用隐形矫治早期矫治青少年错合畸形方面具有丰富的经验。      她展示了两例此类的病例，其中一例是使用时代天使A6进行早期II类错合畸形，一例是采用最新的angelalignKID在替牙期进行矫治的尝试，通过上述两例病例，周力医生总结了替牙期矫治的要点与难点，包括：    ① 早期矫治常常遇到矫治器固位差的情况，而 特殊的固位附件 （儿童专用附件）可有效增加固位力；第二乳磨牙根未吸收，也可放置附件；    ② 轻力 是我们进行早期矫治时要注意的，可选择更薄的膜片（儿童专用膜片），使矫治力更轻柔、持续，也对牙齿包裹效果更好，可以每周更换矫治器；    ③ 矫治器 不能限制牙弓生长 ；    ④ 患者处于生长发育期牙冠高度会发生变化，矫治中可能会有乳牙脱落，所以会设计 萌出补偿和空泡 ，中途可能需多次取模（口扫）和重新设计；    ⑤ 患者处于生长发育期， 矫治疗程 不能太长。 肌肉VS硬组织 谁更厉害？ Muscle wins！    本次专场特别邀请了青少年肌功能矫治领域的专家、具有丰富的时代天使隐形矫治经验的史真医生，专门向现场医生们详尽地介绍了MuscleWins在早期矫治中的应用。    Muscle wins来自于Harry Sicher的一句话“Whenever  there is a struggle between muscle and bone，musclewins！”即“ 当肌肉与骨组织发生冲突时，肌肉胜利 ！”    史真医生指出近藤悦子在《基于呼吸及口周肌功能的正畸临床治疗》一书中强调：任何正畸矫治器，不管它能多么有效地排齐牙齿，但牙齿最终位置的稳定性，还是取决于口颌系统及呼吸系统等多种功能之间的力学平衡。所以，我们在开展青少年早期矫治时，要始终明白肌肉与形态的异常、错颌畸形等息息相关， 早期矫治并不是简单排齐牙齿，而应关注肌肉功能 。在讲座中，史真医生还详细讲解了口面肌功能治疗（OMT）的概念与目标。angelalign KID儿童颜面管理方案     对于6~12岁的儿童颜面管理的目的，时代天使医疗总监邓潇博士介绍，是“去除牙齿、颌骨、肌肉在生长发育过程中的不利影响，促进上、下颌骨正常生长，引导颜面部发育。有利于形成更好的面型”，因此医生要关注的并不是牙齿是否排齐，而是其颌骨与肌肉的生长是否正确。      邓潇博士介绍了时代天使新推出的angelalignKID儿童颜面管理方案，正是基于“牙、骨、肌”这三种对儿童颜面部生长发育尤为重要且相互影响的组织进行考虑、设计：针对儿童牙冠形态特点（萌出不足倒凹不足如何固位）且恒牙根通常没有发育完成、骨密度较低，需要的矫治力更轻等牙齿问题，该方案采用 儿童专用材料及专用附件；针对儿童各种不同的常见颌骨问题（上下颌骨发育不足、上下颌骨发育过度、颌骨发育不对称等），该方案基于咬合重建理论设计矫治器， 促进颌骨生长及发育期牙弓扩展；针对儿童不良口腔习惯、异常吞咽、舌位异常、口呼吸及唇颊舌肌功能异常等问题，特别 辅以肌功能矫治器 进行肌肉功能训练。正如白玉兴教授所说“儿童意味着我们的未来，angelalignKID的研发与推出开辟了我们通往未来儿童隐形矫治的途径，我们应共同推进青少年隐形矫治”。 白玉兴教授     据悉，时代天使angelalignKID会在今年内正式面向广大医生。     来源：《中国医学论坛报。今日口腔》

侵袭性牙周炎，可能是缺了维生素D！

    土耳其的一项研究显示，缺乏维生素D或为诱发侵袭性牙周炎的原因之一。该论文8月31日在线发表于《口腔疾病》杂志（Oral Dis）。    在全世界范围内，缺乏维生素D已成为常见健康问题，尤其是很少有人能够长时间接受阳光照射。维生素D的缺乏与几种感染性疾病和炎性疾病有关，其中就包括牙周病，然而它与侵袭性牙周炎（AgP）的关系目前尚不明确，因此，研究者评估了维生素D浓度与侵袭性牙周炎（AgP）和慢性牙周炎（Cp）之间的关系。    该研究通过对47例侵袭性牙周炎患者和27例慢性牙周炎患者的血清维生素D浓度、甲状旁腺激素、骨相关生物标志物（碱性磷酸酶、钙、磷）的对照，结果显示侵袭性牙周炎患者的血清25（OH）D浓度（11.22±4.8 ng/mL）低于对照组（16.9±6.4 ng/mL）及慢性牙周炎患者（16.13±8.3 ng/mL；P＝0.0002）。校正性别和年龄后，上述相关性仍具有统计学意义，仍然还是这种规律，三组之间未发现与骨相关生物标志物存在显著差异，也未发现与牙周疾病指数存在相关性。    该研究表明，缺乏维生素D或为侵袭性牙周炎的一个潜在风险因素。鉴于侵袭性牙周炎患者维生素D缺乏发生率很高，对这一类患者做常规维生素D的水平检测可能是可取的。（米思颖 编译）上颌窦提升术后：SM穿孔提升种植失败风险    我国、埃及和也门的一项联合研究显示，术中施奈德膜（SM）穿孔可能增加上颌窦提升手术后种植失败的风险。该论文8月31日在线发表于《临床种植牙科相关研究》杂志（Clin Implant Dent Relat Res）。      该研究基于PRISMA评估对涉及施奈德膜（SM）穿孔与种植手术失败之间关联的临床研究进行系统评价和荟萃分析。从3个主要数据库收集了从数据库建立之初到2018年3月的研究，所有临床研究都明确报道了SM穿孔的数量以及放置在穿孔和非穿孔上颌窦中植入物的数量。    结果为，在58项研究中2947例患者进行了3884次上颌窦提升术，植入7358个种植体。根据简单线性回归（P＜0.001）和META回归分析（P=0.06），种植手术失败与SM穿孔显著相关。与穿孔上颌窦相比，非穿孔上颌窦种植失败数量显著减少（中等质量证据）［风险比（RR） 为2.17，可信区间（CI）为1.52～3.10，P=0.001］。穿孔上颌窦中种植手术的失败与所使用的外科手术装置（压电外科或旋转式）、外科手术方法（外提升或经牙槽嵴提升）、使用的屏障膜和骨移植材料类型之间无显著相关性。（米思颖 编译）种植术后骨结合吸烟影响相关基因表达    瑞典的一项研究显示，与种植体周围骨细胞相比，种植体黏附细胞对表面特性和吸烟因素更为敏感。吸烟对自体骨-种植体界面中初始分子的结合有抑制作用。氧化种植体的表面特性是通过减轻由吸烟引起的负面影响，从而对骨组织结合起到有益作用。该论文8月30日在线发表于《临床口腔种植研究》杂志（Clin Oral Implants Res）。      本研究旨在比较吸烟者和非吸烟者在机械加工和氧化钛种植体骨结合过程中，种植体黏附细胞和种植体周围骨中的分子机制。研究纳入了24例吸烟者和24例非吸烟者各自接受机械加工和阳极氧化的微型种植体，分别在术后第1、7和28天后检索微型种植体和周围骨的情况，使用定量聚合酶链反应对所选因子进行基因表达分析。    结果为，对于机械加工种植体和氧化种植体之间的差异，与观察种植体周围骨相比，在观察种植体黏附细胞时，上述差异证据更多。与氧化种植体相比，机械加工种植体显示出促炎细胞因子、白细胞介素-8（IL-8）（非吸烟者）和肿瘤坏死因子-α（非吸烟者和吸烟者）的更高表达。相反，骨形成基因、碱性磷酸酶和骨钙蛋白的表达在氧化种植体中普遍更高。在吸烟者的机械加工种植体中，基因表达的时间模式分别显示了成骨细胞基因表达的延迟和破骨细胞基因表达的初始抑制。相反，对于吸烟者，在术后7天，氧化种植体显示出骨重建中组织蛋白酶K（CatK）、降钙素受体、核因子κ-B配体（RANKL）偶联受体激活剂和骨保护素基因具有更高表达。（米思颖 编译）    来源《中国医学论坛报、今日口腔》

口腔麻醉发展经验·浅谈日本牙科麻醉发展

    “牙科麻醉”是开展各式牙科治疗的基础，但长久以来，“牙科麻醉”几乎被我国民众与口腔医生等同为口内局部麻醉注射；甚至在学院教育领域，也被国内的口腔医学界自我框限在局部麻醉这个领域。在这样的历史背景下，我国的“牙科/口腔麻醉”的教育、培训体系呈现出相对的困境。值得我们注意的是，日本口腔和麻醉医师对“齿科麻醉”的认知，及其在临床和学术领域的实践成果，甚少出现类似前述发展困境。或许是这样的差异，促使日本始终能在国际牙医界（或是口腔麻醉专业领域）有自己的一席之地。      本文试图让读者了解日本口腔麻醉发展的历史（原文诸多遣词用字是以台湾牙医界医师为阅读对象），促使台湾牙医界和医界麻醉同道能够正视自身过往发展的局限，透过认识他者的过程，重新理解自己，进而找出一条促进牙医与麻醉师双方进一步合作的未来之路。在此，作者亦期许大陆“牙麻同道”也能从台湾的自身反省中，思考大陆未来可行的实践和政策走向，两岸有志者共同携手提升国人口腔健康的质与量。本文采节译和局部改写方式呈现，主要参考的读本是日本医齿药出版株式会社出版，由金子让等教授编著的《齿科麻醉学》的第一章。  日本齿科麻醉的发展与应用    日本麻醉技术的起源      日本早在19世纪中叶，大约1850年开始使用“麻醉”这个字眼，绪方洪庵原本用其来当“止痛药”的意思，意指“感觉上的钝麻”，依据杉田成卿于1853年对“麻醉”一词做出的翻译：乙醚吸入后所导致的状态，即为“麻醉”的表现方式，“麻”意为“没有疼痛”；“醉”意为“没有意识”。顺带一提的是，这个时代局部麻醉尚未被发明（局部麻醉在1884年才被发明）」。若和欧美国家的麻醉学发展相较，日本麻醉界并未明显落后。他们甚至根据史料，认为世界最早的全身麻醉，是华冈青洲于文化元年（1804年）10月13日（日本麻醉学会定此日为“麻醉之日”）使用内服的麻沸散，于全身麻醉下替患者施行乳癌手术。      日本齿科麻醉的发展      随着世界麻醉药物与技术的发展，日本牙医学界亦迅速地将之引进，并应用在牙科诊疗照护。好比吸入性的笑气和氯仿的应用，高山纪斋述及1886年“牙科药物摘要”（齿科药物摘要）的附录就介绍了笑气（Ｎitrous Oxide Gas）——常应用于牙科的吸入药物。1891年4月，片山敦彦购入吸入器后自美返国，尽管最初应用于拔牙，但未被公开。之后在1895年，神翁金齐自美购入笑气吸入器，翌年1月11日，一井正典（1862 ~1929，日本近代西洋牙科医学先驱）施行笑气麻醉的临床试验。之后，1906年东京齿科医学，今日之东京齿科大学和1907年的共立牙科医学院（共立齿科医学院，今日之日本齿科大学）两所大学附属医院落成后，Hewitt的Ｎ2O-O2吸入器成为此二院常备物品」。除了笑气的临床应用，1874年，「坪井信良编着的医事杂志第十号“牙痛注射法”的项目内，最早有记载名为“牙肉注射治疗牙痛之方式”的氯仿注射……高山纪斋于1886年，为了替外国患者拔牙，施行了氯仿的全身麻醉。1895年，牙科医师开业考试中“氯仿麻醉方式以及前后注意事项”也被拿来出题。    又如静脉镇静用药的应用，早在1972年，就有牙医师以Diazepam为题的应用报告“牙科治疗中的不安消除”被发表。1970年代的Ketamine应用，以及1980年代Flunitrazepam的应用，1988年Midazolam的导入，1995年丙泊酚（Propofol）被应用于临床，这30年间，静脉镇静临床或者基础研究相关的报告一直被接连不断地提出。上述齿科麻醉的临床应用甚至结合社会政策，好比2008年，静脉镇静被纳入社会医疗保险。这些镇静照护技术亦有规范可循，如日本齿科麻醉学会即在2010年公布“牙科治疗相关之静脉镇静指导方针”。    过去百年来，日本发展牙科麻醉的脚步始终跟得上世界潮流。尽管牙科临床的特色是门诊患者比住院患者多很多，这些患者年龄层广泛，从老人到小孩都有。这些患者中，有不少患者合并有全身性心理或生理的其他疾患，而这通常代表其接受牙科诊治也有一定难度。在这样的状况下，牙科麻醉的施行就必须从手术室的范围扩大至门诊。这也使得日本齿科门诊镇静麻醉照护，有着相当完整的系统性管理，从术前全身状态的评估、风险预测、局部麻醉药以及麻醉方式的选择，麻药中添加血管收缩剂的考虑、患者之紧张与不安的除去、循环系统的仪器监控。    因此，我们可以说日本牙科麻醉的工作内容就是保障患者进行牙科治疗时的全身安全，即全身管理的业务，其定义和发展经验实在与中国台湾或中国大陆的现况有所不同。日本齿科麻醉学会与专科认证制度    当日本牙医界快速地引进和应用镇静麻醉药物的同时，齿科麻醉领域也出现相关组织。1966年（昭和41年），第一次齿科麻醉讨论会召开。1968年，成立齿科麻醉研究会。并进一步在1972年10月6日，举行第六次牙科麻醉研究会（齿科麻醉研究会）之后，以第十三届日本牙科医学会总会的分科会为名，在1973年9月25、26日成立日本牙科麻醉学会总会。          短短7年间，日本牙科麻醉界从齿科麻醉讨论会、齿科麻醉研究会，再转型成齿科麻醉学会，同时也是日本牙科医学会的分会。此后，日本齿科麻醉学会学术大会总会，即以一年一次的方式举行。该会同时拥有官方杂志——《日本齿科麻醉学会志》，Journal of Japanese Dental Society of Anesthesiology），并从1987年开始，每年举行一次更新课程（Refresher Course），以作为取得日本齿科麻醉医师资格课程的要项之一。为了强化齿科麻醉的专业性和诊疗照护领域，早在1974年就设有日本齿科麻醉学会认定医师制度委员会，并于1977年开始实施学会认定医师的考试。    这些齿科麻醉医师活跃于日本牙科的各次分科领域。2004年，日本厚生劳动省承认齿科麻醉学会专科医师，该会遂于2005年进一步推动日本齿科麻醉学会专科医师（日本齿科麻醉学会专门医）制度。其目的是为了牙科麻醉学的专门化，以及以临床经验为基础的牙科治疗，并促进牙科麻醉的普及。此外，日本齿科麻醉学会认证以及专科医师，五年必须更新一次执照，这是该会为了维持牙科麻醉学的水平而有的伦理观。依JDSA2018年9月6日更新的网页资料，该会至2017年8月底已拥有2633名会员，其中1284名是由学会认定之专科医师，包含292名日本厚生劳动省认定之国家级专科医师。日本齿科麻醉界的国际认知与参与    作为发达国家的日本，为了国民生活品质的向上提升，学习他国之长，所作的对策就是“全球化”。日本齿科麻醉界很早就意识到，现行高等教育重点之一是全球化，养成具备国际竞争力的人才。在未来，日本与其他国家的合作与竞争是无可避免的。他们重视牙科麻醉学的国际化，却也自知不能片面地将日本牙科麻醉学的想法适用于全世界，因为世界各国施行的教育与医疗的法律和制度，其方式大不相同。但相同的是，几乎没有国家将牙科麻醉学列入大学毕业前的必修课程。       由于日本的牙科麻醉水平处于国际领先地位，为了向其他国家贡献其牙科麻醉专业，遂积极地参与各项国际学术交流。而负责日本牙科麻醉学教育研究整合的组织是日本齿科麻醉学会，他们认为目前美国的牙科治疗，在全身麻醉以及镇静麻醉方面，比起日本更贴近临床，其研修体制也正在被整备中。在全身麻醉以及镇静麻醉于牙科治疗的应用上，美国则是处于领先地位。又该会曾在1982年承办由英国牙科麻醉界发起的第三届国际牙科麻醉学会联盟（Internal Federation of Dental Anesthesiology Society, IFDAS），并由日人久保田康耶担任该会主席。截至2011年，IFDAS目前已经有来自13个国家的15个学会加入。    另外， 日本还在亚洲地区号召成立亚洲牙科麻醉学会联盟（Federation of Asian Dental Anesthesiology Societies, FADAS）。FADAS大会原本由日本、韩国、中国每年轮流举行，不少日本牙科麻醉界的的教授先后至中国和韩国进行教育推广与学术交流，他们也曾与台湾的牙科麻醉界有所联系。经过我与同道们的努力，台湾口腔腭颜面麻醉医学会代表团受邀参与（2012年）于中国西安举办FADAS年会，并正式入会成为会员，且将承办2015年的FADAS年会。第8届学术大会已于台北举办，2016年则于大陆上海举办第9届学术会议。    日本齿科麻醉学界对韩国与中国齿科麻醉发展的看法与评价是，韩国麻醉医师和口腔外科医师致力于牙科麻醉的发展。为了追求无痛、快速的植牙，目前也广泛利用牙科麻醉技术。    而中国的口腔外科学发展以及全身麻醉的进步，也让人瞠目不已。此外， 2013年7月在韩国首尔举办的FADAS年会，日、韩、中与会专家学者亦对中国台湾当代牙科医疗体系致力于牙科门诊镇静的推广与教育表达高度的兴趣与肯定。总的来说，日本齿科麻醉学界不愧为牙科麻醉国际化的推手，然其更深层的意含在于国际交流，除了可促进各国的麻醉学进展，亦对日本产生回馈效果，进而强化日本牙科麻醉学的实力。日本牙科麻醉学教育的推展    日本齿科麻醉学界认为，牙科麻醉学教育以及研习体系的整顿，是维持日本国民牙科医疗质量的要素，不只是对于高龄者、疾病患者、身心障碍者，甚至对于健康者的牙科麻醉，其发展是绝对必要的。这样的坚持与努力，也让日本的牙科麻醉界能在国际参与合作层次与国内医疗专业层次，获取显著成就。    基本上，日本的牙科麻醉学是跟随着牙科部门组织体系发展起来的。上个世纪第二次世界大战后，战后的日本和刚脱离日本统治的台湾，其实有着许多相同的处境。因为尽管近代麻醉学被引进日本，但是施行麻醉的医师很少，口腔外科手术因为需要全身麻醉，麻醉医师的缺乏，对手术产生很大的限制，牙科为了提供自身的麻醉人才需求，开始了牙科麻醉医师的养成制度。    但与台湾发展经验不同的是，东京大学医学部的山村秀夫教授在经文部省和厚生省同意后，于昭和34年（1959年）开始教授牙科医师全身麻醉的课程。根据日本学制，牙科麻醉学教育通常是在牙科麻醉学的专门课程传授，东京医科齿科大学牙科部也在昭和38年（1963年），设立了牙科麻醉学专门课程。此后，多数口腔外科医师都得到医学系所或者医院麻醉科研习的机会。这样的研修至今仍然继续，日本能有今日的牙科麻醉学发展，医科的协力与指导是功不可没的。    牙科医师的医科麻醉研习，尽管已经依照前述所提及方式行之有年，虽然有医科的协助，但也是到了2002年，才根据厚生劳动省的牙科以及医科研究委员报告，订出研习的指导方针，并由厚生劳动省开始，经由都道府县知事通令全国医院实施。而且，这个指导方针于2007年再度修正，目的是为了使牙科医师于执行医疗领域相关的麻醉之时，不违反医师法，研修内容的细部内容更被立法规定。    日本经验反映出，通过牙科与医科的长期合作，方能在国际舞台和专业领域有所成就。反观台湾，我国的教育和卫生主管机关未曾介入使力，仅是放任各医学院校或教学医院自行其事。    虽然1956年成立的中华民国麻醉学会（今称台湾麻醉医学会），也曾在1960和70年代培训牙医师会员成为麻醉医师。但是，因为接受美式麻醉教育和观点的医科麻醉医师渐多，麻醉医学会遂于1980年代禁止会员所属教学医院招收与培训牙医师。    再者，由于牙科麻醉学，是以生理学，药理学，以及内科学为主体组成的学问，针对牙齿，口腔的治疗时，全身性的系统异常预防、局部的侵入性治疗造成之全身性影响的对应处置。    尽管安全，但也存在着像是死亡这 无法挽回的极端例子。因此，牙科麻醉学的教育，是以牙齿，口腔以及全身性系统关联的事物为学习主体。教授内容与方式便有其阶段性，日本的牙科麻醉学教育大抵可分成两个层次，一是牙医系学生，二是研究所学生。    日本牙医系学生在校的应学习内容，被汇整于牙医学教育要点中这个要点搜罗了必须的教育内容。所有学生至少应学习的内容则「规范于牙科教育的典范、核心、课程教育内容指导方针。此指导方针对牙医系学生提出60%应学习的内容，剩余40%由各校自由编排，牙科医师的国家考试出题基准也依据方针订立。尽管在牙医学生毕业前，牙科麻醉教育是牙科医师必备的素养,好比心肺复苏术，静脉血管通畅的确保，局部麻醉等可在模拟仿真环境学习，但是像是牙科患者的全身管理、监测监控、全身麻醉或是局部麻醉搭配镇静治疗，则需要临床参加见习实习。不过，前段提及之牙科麻醉学相关知识，通常是在研究所才有的课程。至于进入临床执业领域的牙科麻醉医师，则受到本文前节提及的齿科麻醉医学会和专科医师认证制度的相关规范，他们仍需在齿科麻醉研习方面持续精进。    由上可知，日本推展牙科麻醉学的经验，实在值得我们反思。    通过上述简介，我们或许可以对日本齿科麻醉界的发展、教育培训、临床执业和国际视野略窥一二。其实齿科麻醉专业领域还涉及许多法律规范（碍于篇幅，无法一一介绍）。    我们看看日本齿科麻醉的发展历程，同时省思台湾及大陆牙科麻醉的颠簸困窘，有心之士仍需在此同、异之间，努力找出中国牙科麻醉可以重新出发新道路。  作者简介  范国栋医师      范国栋，中国台湾Abc牙医集团门诊镇静麻醉培训中心主任，台北市立万芳医院（委托台北医学大学经营）麻醉科兼任（牙科门诊镇静麻醉）主治/带教指导医师（民营三甲），“卫生福利部”旗山医院麻醉科主治医师（公营二甲）。1992年获私立高雄医学院医学士学位，2005年获成功大学公共卫生硕士学位；2005-2007年台中荣民总医院麻醉恢复室主任（公营三甲）；2006-2008年担任台湾麻醉医学会第24届理事；2007年担任高雄荣民总医院屏东分院麻醉科兼开刀房主任（公营二甲）；2010年担任二圣医院麻醉科主任（民营二级）；2011-2014年，吾同牙医集团/新当代牙医诊所门诊镇静麻醉主任医师。巡回台湾数十家院所协助开展口腔门诊多元镇静麻醉和培训医护行政相关人员（千余人次）。      原文载于《台湾牙医界》杂志 ，另见《中国医学论坛报·今日口腔》 

【口腔新闻纵览】牙周炎与哮喘的关系如何？

定期抗哮喘药物治疗：牙周炎风险更低    来自韩国的一项调查研究显示，牙周炎与当前的哮喘病情呈正相关。此外，接受定期抗哮喘药物治疗的患者患牙周炎的可能性低于未规律治疗者。但由于研究设计和现有数据的局限性，需要精心设计的随访研究来确认研究结果。 该论文2017年2月26日在线发表于《牙周病学杂志》（J Periodontol）。      研究使用2014年第六次韩国国民健康和营养调查（KNHANES）数据，进行横断面评估，以描述当前哮喘病情和慢性牙周炎之间的关联，同时校正社会人口学特征和生活方式因素。 通过由世界卫生组织（WHO）定义的社区牙周指数来评估是否存在牙周炎，当前的哮喘病情被定义为“目前患有哮喘”。    结果为，研究人群包括总共5976例19岁及以上的患者，代表4070万韩国人。采用加权观测的多变量逻辑回归分析，显示当前患有哮喘病症的患者与牙周炎相关的可能性比没有哮喘的患者大约高5倍［（校正比值比（OR）为 5.36，95%可信 区 间 （CI ） 为 1.27~ 22.68）］。此外，83%接受定期抗哮喘药物治疗的患者患牙周炎的可能性低于未定期接受药物治疗的患者（校正OR： 0.17， 95%CI： 0.05~0.57）。 然 而，如果抗哮喘药物是 “按需”给药，则该关联不显著（校正OR:1.80，95% CI： 0.87~3.74）。 （吴立平 编译）是否发生上颌窦黏膜穿孔黏膜厚度是关键    美国一项研究显示， 发生上颌窦黏膜穿孔的患者其上颌窦黏膜较未发生黏膜穿孔者更薄，上 颌窦黏膜穿孔与剩余牙槽骨高度降低相关。该论文2017年2月26日在线发表于《牙周病学杂 志》（J Periodontol）。      该回顾性研究综述纳入551例于2006年7 月1日至2015年5月31日期间在美国塔弗茨牙科学院进行了侧壁上颌窦增量术的患者的医疗记录。运用术前锥形束 CT（CBCT）图像分析黏膜厚度、剩余骨高度和膜穿孔的发生，数据经曼-惠特尼（Mann-Whitney）U 检验进行统计分析，显著性水平设为0.05。    结果为，共有167例患者（女性72例，男性95 例）符合纳入标准，其中有 47例患者发生了上颌窦黏膜穿孔（穿孔组）。穿孔组 的平均黏膜厚度为 0.84±0.67mm。相比之下，未穿孔组的平均黏膜厚度为2.65±4.02mm， 两组间黏膜厚度有显著差异（P＜0.001）。穿孔组的剩余牙槽嵴厚度平均为 2.78±1.37mm而未穿孔组的平均剩余牙槽嵴厚度为4.21±2.09mm，两组间有显著差异 （P＜ 0.001）。（张翼飞 编译）直接盖髓治疗Biodentine和MTA效果如何    印度一项分口设计临床研究报告三氧化矿 物凝聚体 （mineral trioxideaggregate，MTA）和生物性牙本质材料 （Biodentine）作为直接盖髓剂，在7~9岁儿童的第一恒磨牙中 都取得了100%的成功率，该研究的主要局限性是样本量较小以及随访期较短。 该论文2017年2月16日在线发表于《牙髓病学杂志》（J Endod）。      在50例7~9岁儿童患者中，选择29例双侧第 一恒磨牙无牙髓症状但有龋齿损害的患者。根据分口设计，这些患者随后被分为2组：Biodentine 组（右侧）和MTA组（左侧）。在双侧58颗有牙髓暴露但无牙髓症状的恒磨牙中使用Biodentine和 MTA进行盖髓治疗。在 每次随访（基线、 6个月和 12个月）时，通过牙髓敏感性试验评估临床治疗结果，并通过影像学评价牙本质桥的形成。    根据临床和影像学参数 ，该研究报告Biodentine和MTA在基线期、 6个月和12个月的 随访其都取得了100%的成功率。这些发现在两组（Biodentine和MTA）之间没有统计学差 异（P＜0.05）。X线片显示， 在基线期两组牙本质桥 形成都并不明显，但在6 和12个月随访时很明显， 两组之间没有统计学差异（P＜0.05）。 （吴立平 编译）根管充填治疗Thermafil效果    意大利与加拿大一 项5（±1）年随访期的回顾性评估显示 ，使用Thermafil根管充填治疗的患牙留存率及愈合率与常规根管充填治疗效果相似。该论文2017年2月20日在线发表于《国际牙体牙髓病学杂志》（Int Endod J）。     该研究纳入213颗患牙根管（94例患者，平均 年龄48±13岁），采用逐步后退法进行根管预备，使用5%次氯酸钠和10% EDTA根管冲洗 ，使用 Thermafil和 AH-Plus 糊剂进行根管充填。患牙在治疗后5±1年进行了对照性复查，临床及放射学检查包括：术前根尖周指数及症状、治疗类型、根管充填长度及是否有空隙、 修复类型、随访的根尖周指数及症状。牙齿的状况分为健康（根尖周指数 ≤2，无症状）或疾病（根尖 周指数≥3，有症状，再治疗，因口腔内科原因拔除）。两名PAI校准的检查者在对术前情况不知情的条件下进行治疗结果评估。运用二变量及多水平分析在患者及牙齿水平上进行分析（α= 5%）。    结果为，在213颗治疗的患牙中 ，有187颗 （88%）留存，26颗拔除， 其中6颗（3%）因持续的牙髓感染拔除（认定为 “疾病”），20颗（9%）因根折、牙周病或冠折（在分析中排除）。留存率与牙齿的类型（P=0.015）、治疗类型（P=0.012）和牙髓/根尖周诊断显著相关，在多水平分析中，这些变量中没有一个被证实能作为留存预测因素 （P=0.035）。 共有 164/ 193（85%）牙齿评估为健康，健康率在根尖周指数小于等于2的患牙中及根管充填长度合适的患牙中显著更高（卡方检 验P<0.04）。多因素分析确认根尖周指数小于等于2为根尖周健康状况的唯一预测因素（P= 0.002）。 （张翼飞 编译）可摘局部义齿修复非金属卡环或对患者更好    日本一项随机交叉试验显示，与传统金属卡环义齿（MCD）相比，非金属卡环义齿（NMCDs）可获得更好的口腔健康相关生活质量（OHRQoL）。 该论文2017年2月14日在线发表于《口腔康复杂志》（J Oral Rehabil）。      这项单中心、随机对照、双相、开放的交叉试验包括28例牙列缺损患者。患者被随机分配为接受传统金属卡环义齿修复后随之非金属卡环义齿修复（组1），或相反顺序义齿修复（组2）（N= 14/组）；每副义齿戴3个月。在刚进入实验（T-进 入，第一副义齿治疗前）和每副义齿戴入3个月后 （T3），使用口腔健康影响程度量表 - 日本版 （OHIP-J） 评 估OHRQoL。由一名检查者评估义齿稳定性，义齿安装前（T0）和T3时的口腔外观和表面粗糙度，以及T3时义齿的卫生情况。    结果为共24例患者完成了试验。在两副义齿修复的随访期间，没有与义齿、基牙或义齿承托区黏膜相关的并发症。 非传统金属卡环义齿的平均OHIP总评分低于传统金属卡环义齿，并且差异（9分）大于最小重要差异（6分），表明差异有临床意义 。 效果量为中 （0.70）。线性混合模型进行统计分析发现义齿类型对OHIP总分、口面部外观的评分、口面部疼痛和心理影响域的显著影响 （NMCD＜MCD; P＜ 0.05）。 （吴立平 编译）    来源：中国医学论坛报·今日口腔